隨著保險業(yè)快速發(fā)展，保險欺詐手段也呈多樣化趨勢。為保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益、維護(hù)保險市場秩序，昨日，保監(jiān)會下發(fā)《反保險欺詐指引（征求意見稿）》（下稱“征求意見稿”），從保險業(yè)反欺詐制度體系與組織架構(gòu)、內(nèi)部控制與信息系統(tǒng)、欺詐風(fēng)險識別、評估與考核、宣傳教育及舉報、監(jiān)督管理與行業(yè)協(xié)作等方面作出詳細(xì)規(guī)定，明確了保險機(jī)構(gòu)董事會將承擔(dān)欺詐風(fēng)險管理的最終責(zé)任。
據(jù)了解，在種種利益誘惑之下，假借保險名義或利用保險合同，對保險消費(fèi)者或保險公司實(shí)施欺瞞和誘騙的違法違規(guī)行為時有發(fā)生。保險欺詐極易給保險行業(yè)、保險消費(fèi)者及社會公眾造成經(jīng)濟(jì)損失。因此，完善反欺詐制度顯得更為迫切。
保監(jiān)會表示，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)基于全面風(fēng)險管理框架構(gòu)建反欺詐管理體系，將欺詐風(fēng)險管控覆蓋到機(jī)構(gòu)設(shè)立、產(chǎn)品開發(fā)、承保和核保、理賠管理、資金收付、人員管理、中介及第三方外包服務(wù)等關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元。
具體來看，征求意見稿要求，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)制定欺詐風(fēng)險管理制度，明確董事會及其專門委員會、監(jiān)事會（監(jiān)事）、管理層、相關(guān)部門在欺詐風(fēng)險管理中的作用、職責(zé)及報告路徑，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格考核、問責(zé)制度執(zhí)行。
其中，對于欺詐風(fēng)險發(fā)生，保險機(jī)構(gòu)董事會將承擔(dān)最終責(zé)任。據(jù)介紹，董事會的主要職責(zé)包括：確定欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策，審定欺詐風(fēng)險管理的基本制度等。
征求意見稿顯示，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定欺詐風(fēng)險管理負(fù)責(zé)人，并以書面形式告知保監(jiān)會。負(fù)責(zé)人職責(zé)包括：分解欺詐風(fēng)險管理責(zé)任，明晰風(fēng)險責(zé)任鏈條；組織落實(shí)風(fēng)險管理措施與內(nèi)控建設(shè)措施等。
為了確保欺詐風(fēng)險管理工作的有效開展，征求意見稿要求，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)針對欺詐風(fēng)險管理建立明確的內(nèi)部評價考核機(jī)制，條件成熟的保險機(jī)構(gòu)可將欺詐風(fēng)險納入產(chǎn)品定價機(jī)制。同時，建立欺詐舉報制度，向社會公眾公布欺詐舉報渠道、方式等，并采取有效保密措施保證舉報信息不被泄露。
值得一提的是，伴隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，大數(shù)據(jù)也成為保險業(yè)防范違法違規(guī)行為的重要武器。征求意見稿顯示，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依靠大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，通過關(guān)聯(lián)性數(shù)據(jù)分析等方法對風(fēng)險線索進(jìn)行串并，識別團(tuán)伙欺詐風(fēng)險。
事實(shí)上，多年來，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)在多渠道發(fā)力遏制保險欺詐的源頭。早在2013年，北京保險行業(yè)便成立專業(yè)機(jī)構(gòu)來應(yīng)對保險欺詐，上海保監(jiān)局也依托“機(jī)動車輛保險聯(lián)合信息平臺”、“人身險綜合信息平臺”和“道路交通事故檢驗鑒定信息系統(tǒng)”，推行大數(shù)據(jù)智能化反保險欺詐工作模式。
除了針對保險業(yè)反欺詐指引外，保監(jiān)會還針對車險領(lǐng)域，下發(fā)專屬反欺詐指引。對此，保監(jiān)會解釋，車險欺詐具有高頻、多發(fā)、欺詐手法多樣等特征，是保險欺詐的高發(fā)區(qū)。
車險反欺詐指引顯示，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)明確車險實(shí)務(wù)操作規(guī)范，嚴(yán)格權(quán)限管理，針對不同崗位風(fēng)險特性，制訂嚴(yán)格崗位互掣制度。如核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任；同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任等；關(guān)鍵操作至少設(shè)置雙人復(fù)核，關(guān)鍵崗位要實(shí)行定期輪崗。（記者 陳婷婷）
